精神障害の診断書依頼時のポイントについて

 ■診療時間内でのあなた自身の自己チェック

	・受診時に医師の前では、遠慮して「いい子」 　を演じてしまう。・医師の質問には「はい」だけしか答えられない。
	・薬が増えるのを嫌がり、悪い症状を医師に 　伝えられない。
	・時間が短く、日常生活の詳しい症状や「辛さ」 　を医師に伝えられない。
	・受診の前日は入浴し、当日は洗面、歯みがき、化粧、 　ひげそりなどをする。

　

　　　           以上のことがらについて、チェックしてみてください。
　　　上記のようなことでも、診断書の記載内容があなたの生活
　　　の実態とは違ってくるのです。
 

□　症状とかけ離れた内容の診断書が出来上がる原因は、
　　こちら（患者側）にあったかもしれません。上記にあ
　　てはまるものがあれば、患者側に不十分な点があった
　　ことを伝えた上で、診断書に記入された内容について
　　医師にたずね、確認することが必要です。

　　精神障害の診断書は「眼」や「聴覚」のように測定値
       を記入する欄はありません。

　   患者側が、「日常生活で困っていること」、「生きづ
      らさ」などを箇条書きに書き出し、医師に伝える必要
      があります。そして、何よりも、「一人暮らし」を想
      定して日常生活を評価してもらわなければなりませ
      ん。

 

■　メモを作るときのポイント

  (診査にかかわる最重要項目は、診断書裏面の「日常生活能力の判定」と「日常生活能力の程度」です。ここは、医師がどのように判断しているのかがポイントとなります。

　　　

①　適正綱食事 ②　身辺の清潔保持 ③　金銭管理と買い物 ④　通院の服用 ⑤　他人との意思伝達おおび対人関係 ⑥　身辺の安全保持および危機対応 ⑦　社会性

　　　以上について、あくまでも単身生活したら可能かどうかを判断
　　します。

　診断書には、上記の項目（１)～（７）について、それぞれ次の４段階の評価となっています。

　１　できる
     2     自発的に（またはおおむね）できるが時には助言や指導を必要とする
    ３　(自発的かつ適正に行うことはできないが)助言や指導があればできる
    ４　助言や指導をしてもできない若しくは行わない  

    

1.適切な食事
①　食事のとり方（声かけがなくても、適切な時間に適当量の        食事を摂ることができるか、極端な偏食や過食、食欲         不振がないかなど）。 ②　調理、配膳、片付け（包丁やガスコンロの使用、手順や各        作業の段取り、意味の理解など）。 ③　計画性（献立が立てられるか、自分で食べたいものを選ぶ         ことができるかなど）。 ④　調達（外食、社員食堂等の利用、弁当の購入ができるかな         ど）。

　

２.身辺の清潔保持
①　入浴、洗面、歯磨き、ひげそり、整髪など（声かけ無       しでできるか、身辺の隅々まで洗えているか、洗髪や歯み        がきがきちんとできているか、ひげそりの力加減や、そ        残しなくできるかどうか）。   ②　トイレの使用（便器などを汚さず使用できるか、汚した場         合は後始末できるか、排便の始末がきちんとできてい         るか、トイレットペーパーの使用量が適切かなど）。   ③　衣服の選択（季節やTPOを考えて衣服を選べるか）、寒暖         による調節（自ら着替えを行うか、点検や声かけが 必要          かなど）。 ④　掃除や片づけ（自室の掃除や片づけができるか、ゴミの分         別やゴミ出しができるかなど）。

　

３.金銭管理と買い物
①　お金の理解（お金の概念や流れ、仕組、金額の大小や価値        など）。 ②　金銭管理（給与の管理やひと月単位での生計費の管理がで        きるかなど）。 ③　買い物（食べたいものや欲しいものだ毛ではなく、必要な         品物を判断して買い物ができるか、予算の範囲で計算しな         がら買い物ができるか、小銭を使えるかなど）。 ④　浪費（そう状態での散財、あるだけ使ってしまうなど）。

　

４.通院と服薬
①　通院（ツインの必要性の理解や判断、自発的な通院が可能        か、医師に病状を説明できるか、医師の言葉を理解し守れ       るか、受付での手続きや、問診票などの記入が可能か）。 ②　服薬（服薬の必要性の理解、服薬時間や服薬量の判断など        ができるか、飲み間違いなどの危険がないか、拒薬が ない        かなど）。

　

５.他人との意思伝達および対人関係
①　会話（自分の意思や要件を相手に分かるように伝えられ        か、相手の話を聞いて、理解できるか、援助者は本人の要        件の伝え方をどのように工夫しているかなど）。 ②　対人関係（対人関係の構築、他人との距離感や⑦相手の気        持ちの理解、配慮ができるかどうかなど）。 ③　集団的な行動（集団のルールを理解し守れるか、場に合わ        ない言動がないかなど）。

　

６.身辺の安全保持およぎ危機対応
①　道具や乗り物の利用、危険性の理解（火の始末、刃物の        用、戸締りなどが適切いにできるか、乗り物を安全に 利用        できるか、周囲に注意を払いながら歩行できるかなど）。 ③　危機回避（通常と異なる事態への対応ができるかなど）。

　

７.社会性
①　手続き等（社会生活に必要なことがらや基本的なルールの 　　 理解、手続き、行政機関や銀行等の利用ができるかなど）　　 ②　公共機関の利用（公共交通機関や公共の施設の利用ができ 　　るか、マナーが守れるかなど）

　 例えば、
　①「適切な食事」について、単身で可能か否かをいう
    なら、食材を自分で買いに行き、食事を作り(調理する。つまり
    包丁を使用する、）、配ぜんして食事し、食後に食器を洗うと
    ころまでの一連の作業ができるかどうか、加えて、食事につい
    ては栄養を考えて摂っているかで判断される。つまり、目の前
    に出されたパンを手に取って食べることができるというだけで
  「できる」にチェックを入れられないようにしなければならな
　い。

 

　②「金銭管理と買い物」についても、自分で買い物へ行き、商
　　品の値段が自分の経済事情として妥当かどうかまで考えられる
　　ことを判断材料にするべきで、また、余計なものまで買って
　　しまうなど、金銭管理ができない。ただ、近くのコンビニへ歩
　　いて買いに行けるだけで「できる」と判断される場合もあり
　　ます。つまり、この「日常生活の評価」については医師によっ
　　て評価が異なる場合もあり、要チェックなのです。

 

　③「他人との意思表示伝達、対人関係」　　
　　外出もせずに、引きこもりがちであれば、「親しい人とも交流
　　ができない」ことになります。そして、「自発性」もないと判
　　断されるべきです。この日常生活は一人暮らしを想定している
　　ことは、何度も、書きました。人に連れ出されて、外には出
　　れるが、食べ物を買うために、コンビニなどの出かけても、人
　　と視線を合わせず、買う商品をレジに「一言も口にせず」、
　　出すだけなら、「ほとんどできない」ことになります。

 

■　ひとり暮らしは要注意です。　

▶　「軽度知的障害」と「統合失調症」で精神基礎年金２級を受
         給していた女性の年金が更新時に診断書を提出したところ、
         支給停止」となったため、審査請求の相談に訪れた。彼女
　　 は、日本年金機構に提出した２年ごとの診断書のコピーも持
        ってきた。その診断書を作成した医師は前３回とも同じ医師
       で、今回の更新手続時の診断書についても、「大丈夫、障害
       年金は続けて受け取れるから、安心して」と相談者には伝えて
       いた。

▶　医師が「障害年金は続けて受け取れる」と相談者に伝えたと
　　おり、前回と今回の診断書の「日常生活能力の判定」や
　　「「日常生活能力の程度」については、「２級相当」の医師
　　の判断がなされていた。そして、その後、就労した記録もな
　　い。代理人として、年金事務所で「不支給」の理由を確認した
　　ところ、「一人暮らし(当時、2018年10月）」で、何ら福祉サ
　　ービスも利用せず、親族の支援もほとんど受けず、日常生活を
　　送れていること」と教えられた。確かに、相談者は3年前に母
　　親を亡くしてからは一人暮らし。前回（2年前）の診断書に
　　も、「単身者」で、福祉サービスも利用していないことが書か
　　れてあった。（つまり、この2年間は猶予期間だった？）

　

障害年金は、あくまでも書類による審査であるため、日常生活の現場で本人がどんなに苦しくても、ポイントを押さえた書類を提出しなければ、「苦しい状態」に見合った結果（障害年金受給）は得られないのです。

■　ひとり暮らしでも認められる事例

▶　一人暮らしでも認められる例（等級判定ガイドラインから）

考慮すべき要素	具体的な内容例
〇家族等の日常生活上の援助や福祉サービスの有無を考慮する。	・独居であっても、日常的に家族等の援助や福祉サービス　を受けることによって生活できている場合（現に家族等の　援助や福祉サービスを受けていなくても、その必要がある状態の場合も含む）は、それらの支援の状況（又は必要性）を踏まえて、2級の可能性を検討する。

　つまり、福祉サービスや別居ではあるが、事実上日常生活につ
   いて支援を受ける、又は受けられる状況であること。

 

▶　ひとり暮らしにやむ得ない理由が必要　

　一人暮らしであることにやむを得ない理由があること。つまり、
   自ら、一人暮らしを始めたのではないこ　　と。　

①家族の援助や福祉サービスを受けていないか ②やむを得ない理由はないか

　上記２点について、診断書に反映されていることによって、
  「不支給」を避けられるかもしれません。とにかく、障害年金の
  認定診査医員に起こっている状況が伝わらなければ、不支給にな
  るということです。（相談者の場合は、母親の急死というやむ得
  ない理由と、対人恐怖症のため、自宅に第三者を呼び込めないと
  いうことで審査請求を行いましたが、「却下」されました。