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審査請求・再審査請求(不服申立て)

障害年金の認定結果に納得できない。

障害年金が支給されるどうかは「年金決定通知書」が手元に届くまで分かりません。

■ 障害年金の結果は

 支給決定通知(障害年金証書とともに、障害年金
  受 給)

② 不支給決定通知書(障害年金委該当しない)

③ 却下通知(年金保険料を支払っていないなど、保
  険料納付要件を満たしておらず、審査さえ行われ
  ていないような通知)

のうち、1通が郵送されてきます。

■ 「不支給決定通知書」や「却下通知」が届いたら

「さあ、どうしょう?」「納得できない」と思ったら、次にできることは3つです。 

① 不服申し立て(「審査請求」)

② 再度の障害年金申請

③ ①と②両方行う

 

「不該当」、「却下」などの処分を受けた理由の詳細を知ることが重要です。

もちろん、年金事務所でも、口頭で教えてくれます。

もちろん、『障害状態確認届(更新時の障害年金手続き)で、「不該当」、「支給停止」となったときも、「審査請求」や「再審査請求」の対象です。

審査請求(不服申し立て)には期限があります

 ■ 「審査請求」(不服申し立て)には期限があります

① 審査請求(不服申し立て)
「審査請求」は、決定があったことを知った日の翌日から起算して3カ月以内に、地方厚生局の社会保険審査官に対し、文書または口頭で行えます。

  

 再審査請求
「審査請求」の決定に対してさらに不服があるときは、「再審査請求」を行います。請求できる期限は、決定書の謄本が送付された日の翌日から起算して2カ月以内に厚生労働省の社会保険審査会に対して行えます

 

 再請求(もう一度、障害年金の申請を行う。つまり、やり直しです。)
いつでもできます。

 ①の「審査請求」や「再審査請求」について、文書で不服申し立てをするのであれば、「書式」が
 あります。

 年金事務所でも手に入りますが、厚生労働省のHP「社会保険審査会」((再)審査請求書等の様式)で検索すると書式のページがあります。また、地方厚生局に問い合わせると「書式」を送ってくれます

裁判所でも争えますが・・・・。

■ 不服申し立てと裁判  

 裁判で「決定」の取り消しの訴え(行政事件訴訟等)を起こす場合は、原則として、「審査請求」の決定を得た後でなければ訴えることができません。裁判を起こすときは、「審査請求」の決定、または、「再審査請求」の決定または社会保険審査会の裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6カ月以内に、国を被告(代表者は法務大臣)として提起します。

 

「審査請求」や「再審査請求」は慎重に、向き合いましょう

まず、「なぜ認められなかったのか?」から

■ 「なぜ、認められなかったのか?」から
「不支給決定通知書」には「不該当」となった理由は記載されていません。下記のように書かれています。

「現在の障害の状態は、障害年金1級、2級の対象となる障害に該当しません」と。

このよう有場合は、「診断書」か「病歴・就労状況等申立書」の中に、その症状が「軽い」と見られたということです。

▶「不該当」の理由を確認しましょう。
① 年金事務所で、「不該当」の理由を教えてもらいましょう。
② 厚生労働省で「不該当」理由を「保有個人情報開示請求」を申請すれば書面で受け取れます。
 

① 精神障害の場合の「日常生活の困難さ」についてのガイドライン

 精神障害では、「日常生活の困難さ」が障害年金を受けるための重要項目です。

しかし、これはあくまで、診断書を作成した医師の客観的判定です。

■ ガイドラインが示す「障害等級の目安」マトリックス】(2016年9月)

 (あくまでも下記表は目安です) 

 ▶ 障害等級目安

             ↓(程度)

  (5) (4) (3) (2) (1)
3.5以上 1級

1級または

  2級

     
3.0以上3.5未満

1級または

  2級 

2級 2級    
2.5以上3.0未満   2級

2級または

  3級

   
2.0以上2.5未満   2級

2級または

  3級

3級または

3級非該当

 
1.5以上2.0未満     3級

3級または

3級非該当

 
1.5未満       3級非該当 3級非該当

   ↑(判定平均)

  <表の見方>

1.「程度」は診断書の記載項目である「日常生活能力の程度」の5段階評価を指す。

2.「判定平均」は、診断書の記載項目である「日常生活能力の判定」の4段階評価について、程度の軽い方から1~4の数値に置き換え、その平均を算出したものである。

3.表内の「3級」は、障害基礎年金を認定する場合には「2級非該当」と置き換える

 

▶ 上記の表と下記の項目を合わせて「総合的に判断」されるのではないかと言われています。

 ①現在の病状または状態像

 ②療養状況(外来通院の状況・治療期間)

 ③生活環境(同居の有無・福祉サービス利用状況など)

 ④就労状況(雇用形態・勤続年数など)

 ⑤その他

 

 

診断書の内容と実態にズレがあったのであれば

日常生活能力などについて実情と明らかな隔たりがある

■ 診断書を作成した医師に「あなたの実態」が伝わっていなかったとしたら。  

① 日常生活の困難さなどを素直に医師に伝える(メモ 
     書きでもよいと思います。)

② 部屋がごみ屋敷と化しているのであれば、その「画
  像」を医師に見せる
などの行動をとりましょう。

  その上で、
診断書に書かれていなかった内容を「意見
  書」として
 書いてもらいましょう。(診断書との違
  いなどについての理由書)

■ 就労しているのであれば、上司などに、職場での仕事内
  容、周りの配慮内容なども「意見書」として作成
  してもらうことも必要になるでしょう。

 『就労』という文字が診断書に記載れているだけで「不該当」(3級)になる場合がおおくでてきています。だから、「ていねい」に説明していきましょう。(ここ最近は、特に「就労」という言葉に日本年金機構は敏感です。  

 

上記のように、以前に障害年金を申請して「不支給決定」を受け、新たに再請求するときも必要になる手続きです。

 

障害の程度で不該当となった場合は請求時の診断書を作成した医師に
「意見書」や訂正された診断書を提出します。

そして、「なぜ意見書や訂正された診断書」を作成したかという客観的な証明が必要です。

■  なぜ意見書を作成したかという理由が大切になります。  

たとえば、「日常生活能力」について医師に実態が伝わっていなかったら 
① 意見書を依頼した物的証拠(部屋がごみ屋敷であることの写真などを添付)し、患者とし
  
ての「恥ずかしい」という心理で、実態の日常生活を伝えられなかったらことを医師に話
  
し、協力を求める。
② 特に同居者がいる場合、幼いころから、当然のように支援や声掛けをされており、それ
  
が日常生活の困難さにつながることを請求者自身が認識していなかったため、医師に実態
  
の日常生活の困難さを伝えていない。

  などで、当初の診断書に反映できていないなど。(下記に)

 

「訂正診断書」には、客観的な資料が必要と社会保険審査官は言います。

客観的な資料とは?

 審査請求で「訂正診断書」を提出した。 

■ 社会保険審査官はこう結論付けます。

「この訂正診断書は、原処分(不該当など)後に、再度、請求人などの報告を基に作成されたものであって、当時の診療記録等の客観的資料を基づいて作成された診断書であると認めることはできない。」と。

■ 客観的な資料とは

一言、診療記録(カルテ)。「ちょっと、開示までは。」そうなのです。後から補正することの壁は結構高いです。

カルテ上に、変更の根拠が記載されていたり、変更の根拠が医師により詳細に説明された場合に限るというのが現状です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 訂正診断書が採用された事例はありました。裁決集平成23、24年、平成23年(厚)第277号

 

「うつ病の診断書修正の採用」

うつ病で障害認定日3級との裁定に対して2級を認めた事案について

 訂正した理由について、医師は、社会保険審査会からの照会に対し、回答書で「最初の診断書は、本人は妻と離婚し事実上の単身生活を送っていた。このため本人以外からの情報収集は困難であった。当時、日常生活の能力について問うと「自分でできている」という回答があったため日常生活の基本動作はでき居るものと判定した。その後、2か月間、父親が本人と生活した。その父親から「本人は日常生活は自分でできると言っていたが、実際はほとんど臥床傾向で偏食多く、入浴もしていなかった」と言う。この父親からの情報でようやく正確な除法を得ることができた。家族からの要請で平成〇年〇月〇日に再調査したところ、平成〇年〇月〇日当時も現在も日常生活の基本動作(食事、清潔)は行えていないことが判明した。」とし、さらに、参考として、「この事例は、ある程度の障害を有しているにもかかわらず本人の自己評価が鬱病によりあいまいな判断となり、実際の評価が実態と合わないものとなりました。その後の家族からの情報提供があり、後からより正確な情報が加わり判断となったケースです。」とされています。

 

②「初診日が確認できない」という理由で「却下通知」を受け取ったのであれば

初診日」が確認できるように、「客観的」な資料を集めましょう。

 具体的な記憶を参考資料にするために、詳細に当時の様子を記載するという方法。(何もなければ)。平成27年10月以降、「初診日要件」はかなり緩和されました。請求人が主張する初診日が障害年金の「納付要件」を満たしているのであれば、「詳細な記憶と、何か(手紙や当時の生活環境)を織り交ぜ、「請求人が主張する初診日」を「初診日」として堂々と主張して見ましょう。私はそうするつもりです。「初診日のカルテがないという」時の経過だけであきらめられませんから。

■ 「初診日」を確認するための資料 

初診日の証明が取れないことで、どれだけ多くの人が障害年金受け取れることができる症状であるにもかかわらず、受け取れない状況に追い込まれているかという現実がありました。

 

 

 

▶ 初診日要件の緩和 

確かに、初診日要件は緩和され、「第三者証明書」と客観的な資料があれば、初診日として認められるようにはなりました。

しかし、精神疾患などの場合は、「心療内科」や「精神科」で治療を受けていることを家族以外の「第三者」に話すことは「稀」だと思います。

客観的資料をできるだけ探すことで、できるだけ、その資料が「初診日」として認定されるように持っていくことも重要だと思います。

 

 

 

 

 

 

 

■ 「初診日」が確認できない場合の他の証明書の探し方 

① 過去に受診した病院を時系列準にまとめる。

             ↓

② 古い病院から順に電話をかけてカルテが残っているか
 どうかを確認。20歳前の通院歴が書かれてあるかを確
 認。5年以上前の古いカルテなら証拠になる。

 

 

             ↓ 

③ 物証を探す。

  診察券、領収書、おそ薬手帳 (総合病院の診察券で
 は治療内容が特定できないため、それのみでは認め
 られません。)  

 

 

             ↓

             ↓ 

④ 「初診」のころの状況を知っている人を探し、「第三者証明  書」となるような意見ををかいてもらう。

 

 

しかし、「審査請求」、「再審査請求」は実は認められにくく、
時間もかかります

社労士は真剣勝負です。だからこそ、客観的事実をみます。

■ 「審査請求」「再審査請求」は時間がかかります。 

「審査請求」、「再審査請求」とも、その請求が認められるのは、5~10%程度です(厚生労働省)。また、結果が出るまでの期間は「審査請求」で「3~6カ月」、「再審査請求」ではさらに長く、6~9カ月かかります。

 一度決定したものをくつがえすための申し立てであること、簡単にはいきません。「本当に年金が必要である」のであれば、「再請求」なども念頭に入れて、不服申し立てをする必要があります。

 

 

 

 

 

■だからこそ、「不服申し立て」の根拠をみつけること

 ① 例えば、一人暮らしをしていても、障害年金が認められ
  る人はいまです。でも、

一人暮らしとなった理由、援助の状況が認定審査をする人に伝わらなければ、「不支給」となることがあります。

 

 

 ② 障害年金は「書類審査」です。日常生活で、どんなに苦
  しくても、書類に反映されていなければ(たえば、ポイン
  トがずれていれば)苦しい状況に見合った結果は得られません。

 ③ 就労についても、上記の②と同様です。 

実際には、病気やケガ、障害を持ちながら働く現場には多くの悩みや支障、そして周りの援助が存在します。たとえば、臨機応変に対応できなければ、上司がやさしく細かく指示を出しているはずです。

 

「審査請求」、「再審請求」に対するおもい

 ■ 障害年金は「診断書」で決まります。

 「初診日」が特定できないという理由で「却下」になる以外は、障害年金が「不該当」になったとしたら、それは、「診断書」に書かた内容が「障害等級」に該当しなかったということです。その診断書の内容を覆す新たな事実が必要です。ということは、どうしても、診断祖を作成した医師の協力が必要ということです。

 提出した診断書に記載されていなかった実態を「認定基準」に合わせて、具体的に、根拠を示し(資料は添付すべきです)論理的に述べていかなければなりません。そのために、医師に診断書に記載されなかった実態を意見書として作成願い、「なぜ、その実態が診断書に記載されなかった理由も、その意見書の中に書いてもらう必要があります。これからの治療に支障画ないように医師との関係も壊さないように、注意も必要です。日ごろからのコミュニケーションは大切です。

 その上で、「審査請求」や「再審査請求」はその決定率から申し上げれば大変難しいことであることを申し上げておきます。同じように難しいのであれば、「再請求」を同時併行で行うことを提案します。

■ 医師の決まり文句「カルテに記載されていることしか診断書には書けない」

 この言葉を私は医師から何度聞かされたことか?特に精神疾患の場合の意思の常套句です。当然の言葉です。しかし、院外での日常生活を正確に把握して患者と向き合っている医師と、そうでない医師が存在するのも事実です。具体的な実態を表すものがあれば、医師にその事実を示し、意見書なりを作成してもらいましょう。審査請求までするのです。「真剣ですよね」と相談者にその意志を確認します。

「審査請求の段階での診断書の補正や修正は採用されますか?」というご相談は多い。

改めて感じます。障害年金は最初が肝心というのは事実です

■ 最初の障害年金の申請時に、障害の状態を正しく反映した診断書を提出するということは必須です。

 一度書かれた書類(診断書など)を撤回する作業は、マイナスからのスタートとなりますから、難易度が高くなります。この場合、「医師kらの意見書」は、医学的な裏付け(カルテ等の記載)をもって、請求人の主張を展開することになります。

 その意見書は、任意で、質問に答える形で、文章で書いてもらうか、「Yes/No」形式で添付資料とします。

審査請求段階での診断書の補正や修正が採用される壁は、
年々高く、険しくなっています

社労士は真剣勝負です。『障害年金が必要なんですね」

直球だけではありません。変化球も織り交ぜます

 代理人としては、「審査請求」にあたり、請求人にとってプラスになる他の請求も並行して行っていきます

 ① まず、審査請求ともに、請求日の障害の程度が障害等級に該当したことを根拠に再度、障害年金の申請(申請のやり直し)ができないかをさぐります。

 ② 昇進日が特定できないことを理由として「却下」となった場合は、初診日を特定して再度、障害年金の申請(やり直し)を検討していきます。

 ③ 「事後重症」請求で受給権は得たものの、その「等級」に不服の場合は、「額改定請求」ができないかを検討します。

ポイントを押さえて、わかりやすく

審査請求」は社会保険審査官に対して行います。

 審査担当者は、1日に多くの書類に目を通します。

ポイントを押さえ、分かりやすく、見やすい書類を提出すること。社会保険審査官は1人で、「障害の程度」が障害年金に該当するかを判断します。社会保険審査官も人間です。ちゃんと向こう側(社会保険審査官)を感じる請求をします。

あきらめません!

そ再審査請求は、審査請求の決定書が届いてから2か月以内に行わなければ、ばらない。再審査請求は社会保険審査会に提出する。審査請求と異なり、合議制での審査となります。①上記の特徴1,2,3について「障害不該当」と決定された場合は、審査請求書を作成いたします。②初診日の特定については、具体的な資料(診察券。レセプト、お薬手帳)、医療控除などを行ったのであれば、税務関係書類なども添付。とにかく、あきらめません。

審査請求が却下されても、あきらめません。

 

 再審査請求は、審査請求の決定書が届いてから2か月以内に行わなければ、ばらない。再審査請求は社会保険審査会に提出する。審査請求と異なり、合議制での審査となります。①上記の特徴1,2,3について「障害不該当」と決定された場合は、審査請求書を作成いたします。②初診日の特定については、具体的な資料(診察券。レセプト、お薬手帳)、医療控除などを行ったのであれば、税務関係書類なども添付。とにかく、あきらめません。

 

 審査請求も再審査請求も期限があります。審査請求の決定書の謄本が来るまでに、念のために、「再審査請求」の書式だけで元と寝ておくこと。時間は待ってはくれません。

 加えて、もう一度、障害年金の再請求も検討材料になります。

できるだけ新しい情報を集めます

 現在、「審査請求」の傾向はどうなのかの新しい情報を集め、その情報に沿って動きます。

社会保険審査官、社会保険審査会はやはり手ごわいです。

審査請求の流れ

 

審査請求には期限があります。まず、お問い合わせください。

2 障害年金申請したが、残念ながら、日本年金機構から「不支給決定通知書」が届いた。

 「納得できない」と思われるのなら、不服申し立て(審査請求)には期限があります。 

 不服申し立ては「二審制」です。まず、「審査請求」 そして二審目が「再審査請求」です。

 「審査請求」は、「障害年金不支給を知った日の翌  日から数えて2か月以内」に行わなければなりません。

 

審査請求に必要な申請書は近くの年金事務所で手に入ります。

  審査請求に必要な申請書は近くの年金事務所で   手に入ります。 

 ①そしてせっかく、年金事務所まで足を運ばれたの  であれば、「不支給(却下)」などの具体的な理由  を確認しましょう。

 ②もう一つ、もし手元に「不支給(却下)となった  障害年金申請書一式のコピー」を手に入れるましょ  う。

 ③「不支給」の理由にのみ則って調査します。(審査請求は社会保険審査官に不服申し立て  を行います。審査官は国家公務員が単独で務めています。相手は一人、しかも業務量は多い  ことを考え、簡潔に、わかりやすい資料の提出が求められます。)

すでに提出した障害年金の診断書と病歴・就労状況等申立書で「不該当」の理由を確認する。

   多くの場合は、「障害の程度」が、障害年金ヲ受け取れるほど重くない、ということです。

 診断書に記載されている内容(日常生活の困難さなどの判断が低い場合がほとんどです。わたしは、質問状などを医師に送付するなど、医師の協力を仰ぎます。しかし、本来あるべき等級に変更してもらうには「それ相当の根拠」が必要です。

初診日が20歳前か20歳後か

 平成24年7月11日を初診日とする保険料納付要件(国民年金保険料未納期間が多かったため、障害年金申請不可)を満たすことができなかった。ところが相談者には20歳前の平成19年5月8日に同一傷病で受診した記録があったため、20歳前障害で障害年金を申請。(20歳前だと納付要件を問わない)

 しかし、20歳前障害は認められず、不支給。

 ①収集する資料は、発病から現在までの一連の症状が続いていることを立証するために資料の収集。

   ②初診から1年間は受診したが、その後、受診は中止。しかし、日常生活の困難さは継続し  ていたことなど(障害年金申請時には「病歴・就労等申立書」に記述無しであったため、それを職歴等(仕事が続かない)で具体的に説明を記入。年金記録については、平成22年から2年間ほど社会保険に加入との記録があり、その後、厚生年金に加入した記録がなく、仕事も続かなかった(事実、アルバイトを転々とする)ため、経済的事情で医療機関   を受診できなかったことを記載したところ、「20歳前障害」として認められ、年金受給。

 

審査請求手続きを行った事例

療育手帳B1で不支給決定通知書が届いた

30歳台男性の姉から

 

(さ 単身生活で、現在は「就労支援B型作業所(障害者に就労訓練ということサービスを提供している施設)を利用して月1万円程度の訓練費を得ている。

 障害基礎年金申請は、相談者の姉が手続を行うが「不支給」通知書に納得ができず、審査請求を希望された。

 

①不支給判断の理由

単身で生活している(同居していた父母はすでに死亡)

・成績表などは残されていない(母親の希望で普通学級に在籍)

具体的な調査内容など

・「日常生活の困難さ」を具体的に整理して資料を作成

・現在利用している「就労支援B型作業所」の支援員に意見書を作成してもらう(所定のアンケートを作成して、そのアンケートに回答してもらう)

・在籍時の小学校、中学校の職員に意見書などを作成してもらう(調査できず)

・療育手帳交付時の判定書を交付してもらう。(更生相談所) 

            採決容認された(2015年8月)

※現在は、20歳前障害についてはB2(発達指数50後半でも日本年金機構に請求した段階で、『支給決定されているケースが多い。

20歳前障害が認められず

40代女性 精神疾患で20歳前に受診

昭和54年11月生まれの女性。現在は両親と同居

初診日が平成8年の16歳時に受診。その時の診断は神経症とされた。その後の受診歴

 平成8年5月に初診(A医院)神経症 

 平成8年5月に終診(A病院)

  (受診していない期間)

 症状は継続していたが、学校生活その後、仕事に就く  が、その会社も1年程度しか続かず、その後、無職。

 平成14年7月11日(B病院)抑うつ状態 22歳

 平成15年9月10日に終診(B病院)

 平成15年9月15日初診 (C病院)統合失調症

  (受診継続中)

 20歳後の平成14年を初診日とすると、保険料の未納期間があり、障害年金申請手続が行えず、平成8年5月を初診日とする20歳前障害で年金申請。

 ところが、平成8年5月を初診日は認めらえず、「不支給決定」となる。

 

 審査請求に対しての調査内容

 平成8年5月から現在に至るまでの病状が一連のものであることを立証するために、傷病の資料や主治医に意見書など、当時の日常の制限された状況を資料として添付。

  事後重症での障害基礎年金支給と判断された。(20歳前障害)

いかがでしょうか。障害年金の申請した結果が「不支給」あるいは「却下」の判断がされた。「納得できない」と怒りと不安、ぜひお気軽にお問合せ・ご相談ください。

最後までお読みいただきましてありがとうございます。不支給決定通知書が届き、その決定内容に「納得できない」と思われている方は、一度、ご相談ください。

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