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精神障害の診断書依頼時のポイントについて

 障害年金申請が思うように進まない。精神障害で障害年金を申請する方にこの傾向があります、特に相談の多い事例を通して、精神障害で障害年金を申請する場合のポイントを診断書の内容に合わせて抑えどころを述べていきます。

実態と医師が作成した診断書の内容にズレを感じた

日常生活の不自由さは診断書に反映されていますか?


■ 自己チェックしましょう

▶ 受診時に医師の前では遠慮して「いい子」を演
 じてしまう。

▶ クスリが増えるのを嫌がり、悪い症状を医師に
   伝えられない。

▶ 時間が短く、日常生活の詳しい症状や「辛さ」
   を医師に伝えられない。

▶ 人(医師)に会うの 間になってしまう。
 

 

 

以上のような覚えはありませんか?

症状とかけ離れた診断書が出来上がるには「原因」があるのかもしれません。

 

 症状とかけ離れた内容の診断書が出来上がる原因は、こちら(患者側)にあったかもしれません。上記にあてはまるものがあれば、患者側に不十分な点があったことを伝えた上で、診断書に記入された内容について医師にたずね、確認することが必要です。

 患者側の「いたらなさ」が原因であれば、「患者の訴え」や医師が確認する病状がが精神障害の診断書には反映されます。

 

 

 精神障害の診断書は「眼」や「聴覚」のように測定値を記入する欄はありません。

 患者側が、「日常生活で困っていること」、「生きづらさ」などを箇条書きに書き出し、医師に伝える必要があります。そして、何よりも、「一人暮らし」を想定して日常生活を評価してもらわなければなりません。

 

■ メモを作るときのポイント

  (診査にかかわる最重要項目は、診断書裏面の「日常生活能力の判定」と「日常生活能力の程度」です。ここは、医師がどのように判断しているのかがポイントとなります。

   

① 適正綱食事

② 身辺の清潔保持

③ 金銭管理と買い物

④ 通院の服用

⑤ 他人との意思伝達おおび対人関係

⑥ 身辺の安全保持および危機対応

⑦ 社会性

 

  

  以上について、あくまでも単身生活したら可能かどうかを判断します。

 診断書には、上記の項目(1)~(7)について、それぞれ次の4段階の評価となっています。

 1 できる

 2 自発的に(またはおおむね)できるが時には助言や指導を必要とする

 3 (自発的かつ適正に行うことはできないが)助言や指導があればできる

 4 助言や指導をしてもできない若しくは行わない

   

    

 1.適切な食事

① 食事のとり方(声かけがなくても、適切な時間に適当量の食事を摂ることができるか、極端な偏食や過食、食欲
    不振がないかなど)。

② 調理、配膳、片付け(包丁やガスコンロの使用、手順や各作業の段取り、意味の理解など)。

③ 計画性(献立が立てられるか、自分で食べたいものを選ぶことができるかなど)。

④ 調達(外食、社員食堂等の利用、弁当の購入ができるかなど)。

 

2.身辺の清潔保持

① 入浴、洗面、歯磨き、ひげそり、整髪など(声かけ無
 しでできるか、身辺の隅々まで洗えているか、洗髪や歯み
   がきがきちんとできているか、ひげそりの力加減や、そり残
 しなくできるかどうか)。
 

② トイレの使用(便器などを汚さず使用できるか、汚した場
 合は後始末できるか、排便の始末がきちんとできてい
  るか、トイレットペーパーの使用量が適切かなど)。
 

③ 衣服の選択(季節やTPOを考えて衣服を選べるか)、寒暖による調節(自ら着替えを行うか、点検や声かけが
  必要かなど)。

④ 掃除や片づけ(自室の掃除や片づけができるか、ゴミの分別やゴミ出しができるかなど)。

 

3.金銭管理と買い物

① お金の理解(お金の概念や流れ、仕組、金額の大小や価値など)。

② 金銭管理(給与の管理やひと月単位での生計費の管理ができるかなど)。

③ 買い物(食べたいものや欲しいものだ毛ではなく、必要な品物を判断して買い物ができるか、予算の範囲で計算
   しながら買い物ができるか、小銭を使えるかなど)。

④ 浪費(そう状態での散財、あるだけ使ってしまうなど)。

 

4.通院と服薬

① 通院(ツインの必要性の理解や判断、自発的な通院が可能か、医師に病状を説明できるか、医師の言葉を理解し
    守れるか、受付での手続きや、問診票などの記入が可能かなど)。

② 服薬(服薬の必要性の理解、服薬時間や服薬量の判断などができるか、飲み間違いなどの危険がないか、拒薬が
    ないかなど)。

 

5.他人との意思伝達および対人関係

① 会話(自分の意思や要件を相手に分かるように伝えられるか、相手の話を聞いて、理解できるか、援助者は本人
    の要件の伝え方をどのように工夫しているかなど)。

② 対人関係(対人関係の構築、他人との距離感や⑦相手の気持ちの理解、配慮ができるかどうかなど)。

③ 集団的な行動(集団のルールを理解し守れるか、場に合わない言動がないかなど)。

 

6.身辺の安全保持およぎ危機対応

① 道具や乗り物の利用、危険性の理解(火の始末、刃物の使用、戸締りなどが適切いにできるか、乗り物を安全に
    利用できるか、周囲に注意を払いながら歩行できるかなど)。

③ 危機回避(通常と異なる事態への対応ができるかなど)。

 

7.社会性

① 手続き等(社会生活に必要なことがらや基本的なルールの理解、手続き、行政機関や銀行等の利用ができるかな
     ど)。

② 公共機関の利用(公共交通機関や公共の施設の利用ができるか、マナーが守れるかなど)

  例えば、①「適切な食事」について、単身で可能か否かをいうなら、食材を自分で買いに行き、食事を作り(調理する。つまり包丁を使用する、)、配ぜんして食事し、食後に食器を洗うところまでの一連の作業ができるかどうか、加えて、食事については栄養を考えて摂っているかで判断される。つまり、目の前に出されたパンを手に取って食べることができるというだけで「できる」にチェックを入れられないようにしなければならない。

 

 ②「金銭管理と買い物」についても、自分で買い物へ行き、商品の値段が自分の経済事情として妥当かどうかまで考えられることを判断材料にするべきで、また、余計なものまで買ってしまうなど、金銭管理ができない。ただ、近くのコンビニへ歩いて買いに行けるだけで「できる」と判断される場合もあります。つまり、この「日常生活の評価」については医師によって評価が異なる場合もあり、要チェックなのです。

 

 ③「他人との意思表示伝達、対人関係」

  外出もせずに、引きこもりがちであれば、「親しい人とも交流ができない」ことになります。そして、「自発性」もないと判断されるべきです。この日常生活は一人暮らしを想定していることは、何度も、書きました。人に連れ出されて、外には出れるが、食べ物を買うために、コンビニなどの出かけても、人と視線を合わせず、買う商品をレジに「一言も口にせず」、差し出すだけなら、「ほとんどできない」ことになります

 

ひとり暮らしは要注意

一人暮らしであれば、具体的な理由が書かれ、日常生活の不自由さについても言及されていますか?

■ ひとり暮らしは要注意です。 

▶ 「軽度知的障害」と「統合失調症」で精神基礎年金2級を受給していた女性の年金が更新時に診断書を提出したところ、「支給停止」となったため、審査請求の相談に訪れた。彼女は、日本年金機構に提出した2年ごとの診断書のコピーも持ってきた。その診断書を作成した医師は前3回とも同じ医師で、今回の更新手続時の診断書についても、「大丈夫、障害年金は続けて受け取れるから、安心して」と相談者には伝えていた。

 

 

▶ 医師が「障害年金は続けて受け取れる」と相談者に伝えたとおり、前回と今回の診断書の「日常生活能力の判定」や「「日常生活能力の程度」については、「2級相当」の医師の判断がなされていた。そして、その後、就労した記録もない。代理人として、年金事務所で「不支給」の理由を確認したところ、「一人暮らし(当時、2018年10月)」で、何ら福祉サービスも利用せず、親族の支援もほとんど受けず、日常生活を送れていること」と教えられた。確かに、相談者は3年前に母親を亡くしてからは一人暮らし。前回(2年前)の診断書にも、「単身者」で、福祉サービスも利用していないことが書かれてあった。(つまり、この2年間は猶予期間だった?)

 

 障害年金は、あくまでも書類による審査であるため、日常生活の現場で本人がどんなに苦しくても、ポイントを押さえた書類を提出しなければ、「苦しい状態」に見合った結果(障害年金受給)は得られないのです。

 

 

■ ひとり暮らしでも認められる事例

  ▶ 一人暮らしでも認められる例(等級判定ガイドラインから)

 考慮すべき要素 具体的な内容例
〇家族等の日常生活上の援助や福祉サービスの有無を考慮する。

・独居であっても、日常的に家族等の援助や福祉サービス を受けることによって生活できている場合(現に家族等の 援助や福祉サービスを受けていなくても、その必要がある状態の場合も含む)は、それらの支援の状況(又は必要性)を踏まえて、2級の可能性を検討する。

 つまり、福祉サービスや別居ではあるが、事実上日常生活について支援を受ける、又は受けられる状況であること。

 

▶ ひとり暮らしにやむ得ない理由が必要 

 一人暮らしであることにやむを得ない理由があること。つまり、自ら、一人暮らしを始めたのではないこ  と。 

①家族の援助や福祉サービスを受けていないか

②やむを得ない理由はないか 

 上記2点について、診断書に反映されていることによって、「不支給」を避けられるかもしれません。とにかく、障害年金の認定診査医員に起こっている状況が伝わらなければ、不支給になるということです。(相談者の場合は、母親の急死というやむ得ない理由と、対人恐怖症のため、自宅に第三者を呼び込めないということで審査請求を行いましたが、「却下」されました。

知的障害者はIQまたはDQが50を超えていると障害年金は受給できない?

 IQ(知能指数あるいはDQ(発達指数)が50を超えると知的障害が軽度となり、中度以上の人に比べると診査は厳しくなるようです。しかし、療育手帳B2(DQ50台で、「生きづらさ(衝動的な行為、会話が成り立たないなどで対人関係が築けない)を「病歴就労状況等」で捕捉することで支給される場合は大いにあります。

 最近の傾向は、国の方針で、知的障害者については、「障害者雇用として就労支援事業所での就労」を支援しており、「年金」よりも、「就労」に力を入れていることも付け加えておきます。

 ▶ 知的障害の程度とIQ

ICD-10コード 障害名

IQ

F70 軽度知的障害 50~69
F71 中度知的障害 35~49
F72 重度知的障害 20~34

F73

最重度知的障害 20未満

 精神障害の等級判定には、「療育手帳の区分判定が中度(知能指数がおおむね50以下)の場合は1級または2級を検討すると書かれています。

 

▶ 成育歴・教育歴 

 療育手帳は、中学生の頃の取得しましたが、「特別支援学級」に在籍せず、「普通学級」に在籍していたのであれば、両親が子供の障害を認めたくない気持ちが強く、可能な限り健常者と同じ環境で教育を受けさせたいと考えた。授業が分からず、動作や行動が同級生についていけないという状況が続きました。動きがどうしても他の生徒より遅れてしまい、苦情になったり、いじめにあったりすることもあったが、頑張って高校まで進学しました。

 

〇発育・養育歴、教育歴などについて考慮する

・特別支援教育、またはそれに相当する支援の教育令がある場合は、 2級の可能性を検討する

▶ 日常生活および就労状況について

 例えば、①障害者雇用などで簡易な単純作業に就く。上司の指示が難しく、職場で何度もパニックになり、ミスが続く。上司は工夫を重ねて、支援してくれたが、同僚との間で、対人関係が築けず、孤立し、仕事が続かない。②知人に金銭をだまし取られる。③衝動的な行動が多いなど。 ④自傷行為がある。⑤犯罪行為に引き込まれる(犯罪の善悪がつかない)                                                                                                      ●知的障害だけで、20歳前障害で障害基礎年金の申請を検討されている方

 知的障害は先天性の疾患ですので、初診日等の納付要件は問われませんが、現在、「気分障害」等で医療機関を受診されている方は、その「気分障害」で初めて受診した医療機関の「受診状況等証明書」の提出を求められます。障害年金の精神用診断書の「傷病名」の欄に「知的障害」と「〇〇障害」と記入されている場合は、その「〇〇障害」の二次障害と思われる初診日の証明が必要となります。(重要)

 

 

●もちろん、知的障害は上記でも述べましたが、「先天性疾患」です。

 知的障害で、「療育手帳」の交付を受けている方は、その「療育手帳」そのものが「初診日」の証明となります。つまり、実際にはじめて受診した日ではなく、「初診日」は「出生日」となり、初診日の証明は不要です。そして、生まれた日が初診日ですので、障害年金申請のために要件である「納付要件」もありません。国民年金保険料を払っていなくても、会社勤めをしていなくても、障害基礎年金の申請はできます。(重要)

 

 

発達障害も先天性疾患ですが・・・。精神障害として取り扱われます。知的障害のない「広汎性発達障害」で障害年金申請を検討されている方は、「初診日」は実際に医療機関を初めて受診した日となります。つまり、子供のころ「落ち着きのない子」としての言われて育ち、就職して、その傾向が強くなり、仕事にも、日常生活にも大いに支障が生じ、初めて、社会人となって、医療機関を受診した場合は、その初めて受診した日となります。就職して、厚生年金保険に加入中に、その「初診日」があるのであれば、障害厚生年金の申請手続きとなります。障害厚生年金は、障害基礎年金とは違い、1級から3級までの等級で診査され、障害厚生年金2級の場合、「障害基礎年金2級+障害厚生年金の2階建て」の年金が受給できます。(重要)      

就労の状況について

就労や通勤の状況が障害年金を受け取れる程度であることをしっかりと伝えなければなりません。

■ 就労の状況について、次のような内容を確認します。

  確認する内容




 

① 雇用形態、勤務時間と1カ月の勤務日数、給与額

② 仕事の内容、仕事の状況、発病後の配置転換や職種の変更、勤務軽減の有無とその状況

③ 職場の支援体制、援助や配慮の状況

④ 上司、同僚等とのコミュニケーションの状況

⑤ 欠勤、早退、遅刻などの状況

⑥ 通勤方法、所要時間、ルート、通勤状況(通勤のため工夫していることがあれば、その内容)

知的
・発達障害

① 勤務先の形態、入社の経緯や時期、雇用形態、勤務時間と1か月の勤務日数、給与額など

② 仕事の内容、仕事の状況など

③ 職場の支援体制、援助や配慮の状況、取り組み、家庭との連携など

④ 上司や指導担当者、同僚等とのコミュニケーションの状況、職場のリールの理解など

⑤ 就労支援機関の利用の有無(就労移行支援事業所や就労継続支援事業所など)、利用している場合は
   その状況

⑥ 家庭や入居施設(通勤寮やグループホーム等)の援助の状況(起床時間や出社時間、準備、持ち物等の  確認や声かけ、通勤定期の購入、通勤途中のイレギュラーへの対応、送迎や付き添い、職場との連絡、不  安定時の対応や励ましなど)

⑦ 通勤方法、所要時間、ルート、通勤状況(電車やバスの利用、付き添いや通勤の練習、電車の遅延など  イレギュラーが発生した場合の対応など)
 

 

■ 通勤の状況も重視です(診断書に記載がなければ、「病歴・就労状況等申立書」で記載します)。 

ある程度の時間をかけて通勤できることそのものが、不支給の理由の一つとされることもあります。

例えば、公共交通機関を利用し、1時間以上かけて通勤しているような場合は、
① 知的障害者などの場合は、決まった時間の決まったルートでなければ通勤できない。

② 気分障害などで、混雑した時間帯の電車を避ける、始発駅を利用して必ず座れるようにする。

③ 途中で何度も休まなければならないため、通常の何倍も時間をかけて通勤するなど。
 

  

■ 就労できていない場合は
 
医師に依頼する障害年金の診断書の⑯の「現症時の日常生活活動能力及び労働能力」については、はっきりと「就労困難」や「就労不能」と記載してもらいましょう。(休職中などで、社会保険に加入していても、実態は「就労不能」ですから。

 

 

 

 

 

軽度知的障害者(DQ50から69までの範囲)の
障害年金申請時の注意点

 「軽度知的障害者 IQまたはDQが50から69までの範囲にある。成人の場合は発達年齢が7歳から10歳程度。日常生活動作は自立が可能であるが、学業は困難をきたしやすい。適切な支援や環境のもとでは社会的、職業的に自立は可能であるが、時により支援が必要となる」

 多くの異なった能力が同程度の水準まで達するのが一般的であるが、知的障害者では、ここに大きな差が生じるので、一つの領域の特定の障害や能力によってではなく、全体的な能力によって評価される。IQ,DQの高さはあくまでも一つの指標であり、認定に当たっては身体的合併症、社会適応能力、労働能力、具体的な日常生活状況等を含め、総合的に判断される」                       (認定基準の説明)を引用 

 認定基準には「あくまでも一つの指標」と書かれていますが、しかし、実際は、療育手帳のランクや。IQやDQが審査に影響することは考えられるため、軽度知的障害者でも障害年金の対象になりますが、中度・重度に比べ受給が難しくなると思われます。

 

 ここで、注意点です。療育手帳B2の知的障害者は、日常生活の支援程度、労働能力の制限などについて、障害年金申請を依頼する医師に正しく伝えなければなりません。

 

 知的障害者の場合、通常通院の必要がないため、診断書作成のために1回(病院によっては数回)の受診で診断書が作成されます。そのため、診断書作成医師に、簡単な計算や漢字の読み書きだけではなく、単身生活を想定した場合、「何ができないか、何に困るのか、現在の生活においては家族などはどういった支援をしているのか、どういった失敗や問題行動をしてしまうのかなどを細かく伝え、診断書に反映してもらえるようにする必要があります。

 

 

 ご家族の方は、請求者が小さいころから毎日接していて、援助(身体的な援助だけではなく、声かけや見守りも含む)することが「あたりまえ」のこととになっているため、援助しているという感覚がなくなっていることが多いため、第三者が家族から十分な聞き取りが必要です。

 

 

 また、診断書には「教育欄」があります。普通学校・学級だった場合、「どうして支援学級・学校ではなかったのか(例えば、「通学圏内に支援学級がなかったら」、「親が子供の障害を受け入れがたく普通学校・普通学級に通わせた」など、その結果、[学校でどのような問題があったか」(例えば、成績は常に最下位だった。毎日、居残りをさせられた。また、同級生のいじめにあい、不登校になった)などを医師に伝えなければなりません。 

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